Nesta nossa era de disrupção tecnológica, em que o volume do tráfego de dados é gigantesco, não faltam tentativas de burlar pessoas e empresas. Entre as modalidades transgressoras mais populares estão os golpes por aplicativos de mensagens e as ligações telefônicas vindas de falsas centrais de atendimento. No caso da saúde suplementar, a prática da fraude se manifesta de diversas maneiras – mas há uma que tem chamado especial atenção nos últimos tempos: o “reembolso sem desembolso”.
Funciona da seguinte forma: algumas clínicas e laboratórios que não fazem parte da rede referenciada da operadora de saúde (algumas tentam induzir o paciente a achar que fazem) oferecem serviços aos pacientes sem exigir pagamento. Mas solicitam a senha e o login do beneficiário para intermediarem o reembolso, o que é percebido muitas vezes como um “serviço”, uma comodidade ao cliente. O subterfúgio para ações fraudulentas é justamente essa suposta “conveniência” para o paciente. Em posse das informações do beneficiário, as empresas de má fé acessam os canais de atendimento ao cliente a fim de obterem o reembolso – claro, aumentam seus preços no intuito de descobrir o teto do reembolso para maximizar o lucro.
Há diversos riscos e implicações em ilicitudes como essa. Um deles é ter expostas informações do beneficiário e de seus familiares (além de empregadores, quando o plano de saúde tem caráter corporativo). O uso indevido de dados causa transtornos inimagináveis a pessoas físicas e jurídicas. Por mais que a cadeia de saúde invista altas somas em recursos tecnológicos que visem a privacidade de dados, fornecendo a senha de acesso o usuário pode por muitos esforços a perder.
O prestador de serviço também fica sujeito a ser acusado de induzir o consumidor a erro (lei 8.137/90), pois faz o paciente crer que não seria necessário pagá-lo. Com esse tipo de prática o paciente ignora os custos do serviço, ou seja, ele não tem como entender os impactos. Além de tudo isso, ocorre a omissão de um fato importante: o estabelecimento não é credenciado, portanto, não foi avalizado pela operadora.
Diante de uma possível recusa da seguradora de saúde, a despesa deve ser paga pelo beneficiário. É justamente para evitar surpresas, aliás, que existe a prévia de reembolso. Os contratos de planos de saúde preveem ressarcimento apenas depois do pagamento dos serviços. Havendo tamanho mecanismo de incentivo para que exames desnecessários sejam realizados, não é o bem do paciente que está sendo visado. Ultrapassado esse limite, quais outros poderão ser ultrapassados também?
No final das contas, riscos e prejuízos, por ação ou omissão, são compartilhados. Muitos beneficiários não sabem que planos de saúde são bens coletivos que funcionam em sistema de mutualismo. Quanto maior for a utilização, seja por necessidade genuína ou fraude, maior deverá ser o fundo para cobrir as despesas. A partir do momento em que o prestador usa de artificio indevido para conseguir cobrar sempre o máximo possível, há ônus e violação do princípio do mutualismo. Resultado? Aumento nos custos dos planos, ou seja, um desequilíbrio econômico que canaliza recursos que deveriam visar o melhor cuidado à saúde dos beneficiários para enriquecimento dessas clínicas.
Portanto, a maneira das pessoas contribuírem para a sustentabilidade da cadeia de saúde é manterem-se informadas. Para tal, é preciso uma ação conjunta dos players. Beneficiários precisam saber como se envolvem, inadvertidamente, em más práticas, para evitá-las.
Se os elos da cadeia somarem suas vozes para amplificar campanhas de conscientização e esclarecimento sobre fraudes como o ‘reembolso sem desembolso’, promoveremos um ambiente de negociações mais transparente que, certamente, ocasionará boas experiências a todos os usuários de planos de saúde.
Os convênios médicos cuidam da vida de cerca de 50 milhões de brasileiros. Manter os planos acessíveis e eficientes é cada vez mais um desafio. Porém, totalmente possível se cada um de nós desempenhar bem o seu papel, conhecendo direitos e também deveres, e mitigando práticas que geram ônus para nós, para você e para todo o sistema de saúde.
Eduardo Malaco é Diretor de Operações da Care Plus. A operadora de saúde faz parte da Bupa, uma das maiores companhias de saúde do mundo, presente em mais de 190 países. A Care Plus atende mais de mil empresas e cerca de 200 mil beneficiários no Brasil.
