Desdobramentos da relação medicina / indústria na produção

De nada adianta a transmissão do conhecimento na ponta transcorrer perfeitamente, se ele vem enviesado. E são incontáveis os exemplos de que isto ocorre de diversas maneiras.

Se a maioria dos experimentos e estudos científicos é feita direta ou indiretamente pela indústria, trabalhos demonstram que a probabilidade de resultados favorecerem fármacos ou tecnologias é maior nos estudos financiados (Yaphe et al.,2001; Bhandari et al., 2004). Explicações para o fenômeno são inúmeras, como a opção da indústria por desfechos substitutos ou compostos (Ferreira-Gonzalez et al., 2007; Bowater e Lilford, 2011). O problema é que a história da ciência médica está repleta de situações nas quais um aparente benefício em desfecho substituto não causa benefício clínico e às vezes causa até malefício.

Outra estratégia é a interrupção de ensaios clínicos randomizados precocemente, o que pode superestimar a diferença entre os grupos ou em alguns casos indicar uma diferença inexistente. O pior é que normalmente justificam o truncamento por motivos éticos, ou seja, uma vez demonstrado o benefício, seria antiético insistir em continuar o estudo com metade dos pacientes usando placebo. Quando, na realidade, antiético é promover a comercialização de um placebo, muitas vezes de alto custo e capaz de comprometer o tênue equilíbrio financeiro do sistema de saúde, sem trazer benefício clínico. Truncar um estudo por benefício é, na maioria das situações, errado e injustificável (Montori et al., 2005), apesar de cada vez mais frequente.

Não bastasse isto, ainda convivemos com o problema da erística[1] nas conclusões, ou mesmo com as fraudes. Foi recentemente publicado no Archives of Internal Medicine um interessante e reflexivo artigo (Wilson, 2011). Os autores revisaram dez ensaios clínicos randomizados e sinais de erística foram observados em todos os trabalhos, tais como:

Em 80% dos estudos, o resumo não mencionava complicações, apenas o benefício.
Nenhum estudo continha análise de risco/benefício ou análise da validade externa.
Em 40% dos trabalhos, o resultado referente ao desfecho primário foi negativo, mesmo assim concluíram que a terapia deveria ser utilizada na prática clínica.

Isso serve para demonstrar que, mesmo na ausência de fraude, um estudo pode ser escrito de forma que os leitores sejam convencidos de uma ideia algo distorcida em relação à realidade.

Os periódicos científicos não escapam de questionamentos e críticas. Matéria da Folha de São Paulo de 2009 ilustrou como um artigo com aparência de real, mas inclusive sem sentido nenhum, passou por todo um crivo científico e acabou publicado em um periódico de acesso aberto. Informaram aos dois autores que seu manuscrito havia passado por "peer-review", processo pelo qual artigos científicos são avaliados por pareceristas independentes - justamente para evitar erros ou fraudes. Em seguida, cobraram deles US$ 800 de taxa de publicação. Acontece que tudo no trabalho era falso, a começar por seus autores, David Philips e Andrew Kent, pseudônimos do doutorando em comunicação científica Philip Davis, da Universidade Cornell (EUA), e de Kent Anderson, executivo do periódico de acesso fechado "New England Journal of Medicine".

Outra publicação interessante tratou dos comitês de ética em pesquisa neste complicado cenário, partindo da premissa que não conduzem bem o acompanhamento depois das aprovações iniciais (Pich et al., 2003). De 123 estudos aprovados por estes comitês e analisados, 31 não estavam de acordo com o protocolo original e 26 não foram publicados após 3 anos. Não à toa que organizações importantes como Cochrane e Centre for Evidence-based Medicine at the University of Oxford se juntaram na iniciativa The All Trials (www.alltrials.net), pedindo que o resultado de todos os trabalhos sejam reportados, incluindo (por mais óbvio que pareça) os negativos. Por tudo isto, a própria Medicina Baseada em Evidências vem sendo colocada em cheque (Every-Palmer e Howick, 2014).

Para refletir

Um dos autores acredita que treinamento em análise crítica da evidência pode ser uma barreira neste ponto, enquanto outro questiona a capacidade do profissional da ponta em lidar com um corpo de informação que se expande a cada segundo. Sugerimos que faça uma pausa aqui: qual sua opinião? Como aperfeiçoar o sistema para obter uma melhor produção inicial do conhecimento e sua disponibilização adequada na ponta? Independente de quantos são éticos e quantos são corruptos entre os médicos cientistas e geradores de conhecimento, a Academia Médica e o Governo têm feito o tema de casa?

[1] Forma de retórica destinada unicamente ao convencimento. De acordo com Houaiss (2009), em seu uso pejorativo é referido por Platão (427-348 a.C.) como argumentação que, buscando unicamente a vitória em um debate, abandona qualquer preocupação com a verdade.

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O cérebro ético na Medicina (o eu ético - o outro não) e considerações finais - Parte V/V

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