No Brasil, assim como na grande maioria dos países do mundo, os prestadores de serviços ficam a mercê da imposição dos pagadores e de suas regras de pagamento. Este ainda é um fato incontestável: quem define a regra de pagamento é quem paga!
O interessante disso, comprovado aqui no Brasil pelo pôster premiado no CONAHP de 2018: “Por que é tão difícil avaliar desempenho da rede hospitalar”, os pagadores não têm as informações necessárias para avaliar a qualidade do serviço hospitalar. Desta forma, as negociações são com base no histórico dos pagamentos, na média dos gastos que o pagador tem na sua rede para um determinado procedimento ou ainda buscando negociar a tabela existente sempre para baixo. As negociações sempre dependem de argumentos focados em redução de custos sem se preocupar (adequadamente) com a qualidade do que está sendo entregue.
Esta é uma assimetria de informações existente na saúde. Sabemos que a assimetria de informações é uma das grandes responsáveis pelo desalinhamento de interesses, da cultura de soma zero e da constante desconfiança existente no setor.
Isso precisa mudar radicalmente e o modelo de remuneração com base em Valor é o grande motor propulsor desta mudança. Qualquer proposta de redesenho da assistência sem vir associado a uma mudança na lógica do pagamento tem grandes chances de dar errado.
A provocação que faço neste artigo é para os Hospitais. Questiono se eles querem se manter na condição de espectador, ou seja, esperando que venha um pagador e lhes diga como trabalhar e como vai pagar. Na situação de espectador, o hospital fica à mercê de tratativas que, na maioria quase absoluta das vezes, não está preparado para assumir. Tenho presenciado casos em que o pagador chega a enviar ao hospital a sua equipe de codificadores e auditores para que avaliem os prontuários e agrupem em DRGs suas internações. É importante ressaltar que algumas destas ações tem contribuído para a melhoria da eficiência no sistema, embora em alguns casos o hospital não tenha ganho mais com isso, muito pelo contrário, tenha trabalhado muito mais para ganhar a mesma coisa. Ou seja, não houve tratativa para compartilhar este ganho de eficiência com o pagador. Há vários outros casos de hospitais que são procurados para negociar orçamentos globais e, da mesma forma, não estão preparados para assumir este risco e este novo modelo de gestão.
A provocação que trago aos hospitais aqui é: porque não se tornar protagonista e levar aos pagadores novos modelos de pagamento, assumindo riscos que possam ser assumidos mas compartilhando o ganho da eficiência da prestação do serviço e sendo recompensados pelo valor entregue aos pacientes?
Estou convencido que este movimento será muito positivo, pois quem detém a informação clínica é o hospital. Mas ele tem muitos paradigmas a serem quebrados.
Para sair do discurso teórico, vou trazer uma proposta prática que já estamos desenvolvendo em alguns de nossos hospitais clientes, ou seja a construção de modelos de pagamento baseado em valor para linhas de cuidados específicas, também chamado de pagamento por Bundles ou Episódios.
A seguir, coloco de forma prática, alguns passos para uma oferta aos pagadores deste tipo de modelo.
- Definir algumas condições clínicas nas quais o hospital é excelência na prestação de serviço
- Organizar todo o sistema de forma integrada para atender a esta condição clínica inclusive fora dos muros do hospital
- Definir os critérios de inclusão e clusterização (agrupamento) dos pacientes pela complexidade de determinada condição clínica e que terá várias linhas de cuidado. O APRDRG é o recomendado para ajustar o risco e benchmarking. É fundamental o envolvimento da equipe médica de referência desde o começo.
- Ter a clareza do que medir e como medir em cada “trajeto” do paciente na linha de cuidado (processo, desfechos, experiência do paciente e custo).
- Envolver a Indústria de medicamentos e de devices, com contratos de compartilhamento ou partilha de risco.
- Ter claro o custo, preço e os resultados possíveis a serem entregues por Bundle.
- Oferecer ao pagador (que tenha um bom relacionamento) este Bundle e negociar os critérios de pagamento variável com base no Valor entregue.
- Revisar constantemente o modelo
Existe um caminho longo para colocar isso em prática. Não é simples, mas deve ser iniciado. A recomendação é que se comece com projetos referenciais, numa escala pequena para que possa ser testado e replicado.
O importante agora é buscar ser o protagonista destas novas ações e não esperar que as coisas aconteçam para, depois, correr atrás do prejuízo.
