A definição do CMS (Center for Medicare and Medicaid Services) dos EUA para as Accountable Care Organizations (ACO) é a seguinte: grupo de médicos, hospitais e outros provedores de saúde que se juntam voluntariamente para disponibilizar cuidados coordenados e de alta qualidade aos seus pacientes do Medicare.
A partir deste movimento iniciado pelo CMS, os planos privados de saúde nos Estados Unidos começaram a contratar também estes grupos. Em função disso, o volume de ACOs têm crescido muito naquele país. Após o primeiro trimestre de 2016, mais 138 novas ACOs foram criadas, representando um crescimento de 11%.
A lógica desta nova proposta está em que este grupo recebe parte da economia alcançada no atendimento a seus pacientes sempre associada a entrega de uma saúde com mais qualidade. Ou seja, um modelo de atenção e remuneração baseada em valor.
Dois pontos chaves estão nesta proposta:
- A reunião de prestadores em todos os níveis de atenção em prol da prestação de serviços a um grupo de pacientes com mais qualidade e a um custo menor.
- Um modelo de remuneração com base em valor.
A grande provocação que sempre faço aos colegas médicos e aos gestores é que o modelo de remuneração direciona o modelo da assistência. Assim, a saúde segmentada e não integrada que estamos disponibilizando hoje aos nossos pacientes é, em grande parte, ocasionada pelo modelo de remuneração por serviços, onde o incentivo está na produção e não na qualidade (eficiência, efetividade e centralidade no paciente).
Então vejam, não adianta buscar novas formas de assistência, como modelos de atenção primária, verticalizações, etc. ou novos modelos de pagamento, como: contratos por capitação, contratos por orçamentos globais, bundles, etc. se a transferência de parte da responsabilidade e dos riscos aos prestadores, não seja associada aos resultados alcançados com a atenção prestada.
Em suma: o conceito de pagamento por performance ou pagamento baseado em valor deve ser condicionante a qualquer forma de contratualização que venha a ser praticada.
Especificamente para as ACOs, o modelo de remuneração buscado é o pagamento baseado em populações, ou seja, um capitation associado ao valor (qualidade por dólar gasto). De todos os modelos de remuneração existentes, este é o modelo que busca a maior responsabilização pelo cuidado por parte do prestador, imputando a ele um maior risco financeiro. Portanto, deve ser construído e monitorado com muito cuidado.
Aqui no Brasil, alguns modelos já estamos testando nas áreas de cardiologia, ortopedia e oftalmologia, além de, obviamente, na atenção primária. Esperamos publicar alguns resultados ainda neste ano.
Para que possamos aplicar o mesmo racional das ACOs americanas aqui no Brasil, alguns desafios precisam ser encarados pelos stakeholders. Vou traçar alguns deles relacionados diretamente a estes stakeholders e conto com os meus caros leitores para complementar estes desafios com suas percepções as quais podem ser externadas como “comentários” a este artigo logo no final.
- A agência reguladora: pensar em favorecer a troca de informações entre os players repensando a TISS estimulando o registro de um conjunto mínimo de dados para o adequado monitoramento de indicadores por todo o mercado, favorecendo com isso, novas formas de remuneração. Além disso, deve ser repensado os relatórios exigidos às operadoras, pois atualmente quando se codifica com a TUSS somente a lógica de remuneração por serviço (fee-for-service) é contemplada;
- Os pagadores: Devem ter a coragem de mudar, pois consciência já tem, buscando alternativas inovadoras na relação com seus prestadores de serviço. Assim como, obrigatoriamente, desenvolver formas de medir processos e resultados da atenção disponibilizada, além de tornar cada vez mais transparente esta informação a todos os envolvidos. A medição de indicadores de desempenho é fator crítico de sucesso;
- Os prestadores de serviço: Os médicos e demais prestadores deverão estar organizados em grupos que solucionem os problemas do paciente em todo o ciclo de cuidado. Eles devem ter consciência que terão seu desempenho avaliado e de que o engajamento, responsabilização e comprometimento com os resultados em seus pacientes passarão a serem determinantes no novo modelo de remuneração;
- Os pacientes: devem cada vez mais serem empoderados com informações de saúde e assumir boa parte da responsabilidade pela sua saúde. Deve haver estímulos para isso.
Enfim, muita coisa precisa ser feita para que nosso sistema de saúde se sustente. O modelo das ACOs é uma das alternativas a ser considerada.
