Tive o prazer de receber em Porto Alegre no mês passado o amigo, médico hospitalista e bacharel em Direito Allen Kachalia, ultimamente responsável médico pela qualidade e segurança do Brigham and Womens Hospital, de Boston, além de professor associado da Harvard Medical School e da Harvard School of Public Health.
Já esteve em Porto Alegre em 2008, na Jornada Médico-Jurídica da Associação Gaúcha de Direito Médico, oportunidade em que facilitei sua vinda, tendo gravado este vídeo onde diferencia hospitalista de time de resposta rápida.
Desta vez, falou primeiramente sobre transparência na Saúde. Na segunda oportunidade, tive o privilégio de recebê-lo no meu hospital, em petit comité composto por integrantes de nossa comissão de óbitos e alguns convidados, como o hospitalista Alze Pereira dos Santos, do Hospital Paulistano. Kachalia abordou o tema aproveitando óbitos para melhorias de qualidade.
Sobre transparência, iniciou conceituando, e mostrando ser uma tendência fora e dentro do setor Saúde. Ilustrou como, nos Estados Unidos, clientes estão tendo, cada vez mais, acesso a informações como preço de serviços/produtos e sobre conflitos de interesse - veja aqui iniciativa que torna público de hospitais e médicos. Trouxe vários exemplos de como transparência em nosso setor pode favorecer credibilidade, além de prevenir a repetição de erros e promover melhorias.
Nos EUA, já há muitos dados absolutamente abertos. Através do Medicare.gov/HospitalCompare, é possível comparar satisfação dos pacientes internados no Boston Brigham Hospital com a média de Massachusetts, ou a média nacional (veja aqui). O mesmo para infecções relacionadas aos cuidados em saúde e outras complicações (veja aqui). Kachalia salientou os benefícios disto, mas também limitações e desafios. Parte da apresentação está disponível em meu canal do youtube.
Num segundo momento desta primeira apresentação, focou em disclosure. Está entre quem mais tem publicado no assunto (vide em Pubmed). Demonstrou que em seu hospital são absolutamente transparentes quando erros associados aos cuidados ocorrem. Assumem responsabilidades, pedem desculpas, prometem investigação e demonstram os resultados destas análises.
Apresentou dados da Universidade de Michigan. Com um programa de disclosure, reduziram tanto processos judiciais quanto custos secundários. Mostrou o MACRMI - Massachusetts Alliance for Communication and Resolution following Medical Injury. Vale a pena conhecer!
Sobre aproveitando óbitos para melhorias de qualidade, Kachalia começou mostrando iniciativas de instituições como o próprio governo norte-americano, além de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e Leapfrog, onde divulgam dados de mortalidade hospitalar, favorecendo transparência e comparações, remetendo-nos à discussão anterior. A partir disto, avançou em questões controversas como usar ou não de mortalidade como indicador de qualidade, principalmente para comparações. Foi muito interessante quando detalhou metodologias de ajuste de risco, maneira de diferenciar se resultados não decorrem, por exemplo, de pacientes mais complexos em uma ou outra organização, e não da mortalidade decorrente do cuidado em si em cada uma delas. Em razão de algumas limitações, não esgotam, ainda, o desafio da comparação entre hospitais e do uso, então, do indicador mortalidade como um parâmetro absoluto de qualidade hospitalar.
Leitura recomendada
Variability in the Measurement of Hospital-wide Mortality Rates
N Engl J Med 2010; 363:2530-2539 - December 23, 2010
BACKGROUND - Several countries use hospital-wide mortality rates to evaluate the quality of hospital care, although the usefulness of this metric has been questioned. Massachusetts policymakers recently requested an assessment of methods to calculate this aggregate mortality metric for use as a measure of hospital quality.
CONCLUSIONS - Four common methods for calculating hospital-wide mortality produced substantially different results. This may have resulted from a lack of standardized national eligibility and exclusion criteria, different statistical methods, or fundamental flaws in the hypothesized association between hospital-wide mortality and quality of care.
Em seguida, ilustrou como fazem no Brigham and Womens Hospital revisões de óbitos para melhoria da qualidade. Utilizam-se principalmente de:
1. Morbidity Mortality Conferences
2. ferramenta própria através da qual enviam automaticamente por e-mail uma avaliação estruturada para os médicos responsáveis por cada óbito que ocorre na instituição. Eles respondem remotamente de onde estiverem, não levando mais do que 5 minutos. Funciona como uma espécie de triagem (concluíram não terem condições de analisar diretamente todos os óbitos), e o pessoal da qualidade revisa os casos onde preocupações ou sinalizadores são reportados, estabelecendo diagnósticos e planos de ações. A partir disto, deflagram disseminação de informações importantes para conhecimento institucional sistêmico. Neste contexto, Kachalia alertou: centifiquem-se de que possuem uma infraestrutura de melhoria para responder a este tipo de ação".
O fato é que já existem hospitais brasileiros repetindo experiências desta natureza, mais precisamos avançar bastante na maioria. Já nosso Governo e suas agências precisam de calma e estudo, frente a complexidade do assunto e às armadilhas em que já atrapalharam-se.
