Em meio à turbulência de um processo judicial, invariavelmente, pergunto-me por que não se consegue ter um prontuário anotado, bem evoluído e com letra legível. Penso que a defesa poderia ser tão mais rápida, fluida e eficiente.
Diante deste quadro me permito tecer algumas recomendações a respeito do trato com a documentação clínica:
Escreva: a memória é fraca! É natural esquecer, confundir informações. Ademais quando se trata de peculiaridades técnicas.
Esclareça: Não fale “mediquez”! Em atendimento/procedimento é comum uma certa distorção na comunicação. De um lado temos um paciente fragilizado, preocupado com o seu estado de saúde e de outro um profissional quase sempre premido pelo tempo. O clima é tenso, emocionalmente carregado, o que por si só já altera e modifica a percepção dos fatos.
Converse: indague se seu paciente já possui acervo de atendimentos anteriores, se o tiver peça. Com isto você economizará o seu tempo. Mas se não o tiver torne a Anamnese seu aliado por que além da economia de tempo, o sofrimento será poupado na medida que é doloroso ter que relatar novamente certos eventos trágicos, traumáticos, frágeis da vida do paciente. É obvio que as vezes a reindagação será inevitável, mas se o sofrimento pode ser mitigado melhor que o seja.
Ouça/Observe: Às vezes uma palavra, um gesto poderá fazer a diferença para um diagnóstico perfeito. A sensação que temos quando alguém nos ouve nos faz criar um ambiente de segurança, confiança viabilizando assim a qualidade de informações de ambas as partes.
Informe: Diga ao paciente quais os riscos, de fato, ele estará sujeito com este ou aquele procedimento. Ter uma conversa franca e de forma compreensível faz com que não reste dúvidas quanto a decisão tomada pela paciente. É ele que deve decidir o que fazer. A vida é dele. O corpo é dele. E a autonomia da decisão somente a ele pertence.
Obtenha o consentimento: Sempre. Sempre. A repetição aqui é necessária, imprescindível mesmo. É no termo de consentimento que se consubstancia a relação médico-paciente. Ao conversar com alguns médicos percebo que eles se lembram do atendimento, do paciente, do que foi dito e dos esclarecimentos feitos, mas ao me deparar com o “Termo de Consentimento”, este, quando existe, não espelha essa realidade. Age com cautela e conforme os ditames da boa-fé objetiva o médico que colhe a assinatura do paciente em termo de consentimento informado, de maneira a alertá-lo acerca de eventuais problemas que possam surgir durante e após o seu tratamento/procedimento – REsp 1180815 / MG, Relatora Ministra Nancy ANDRIGHI, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça.
