Na última quarta feira, dia 16 de Julho de 2014, o Jornal o Estado de São Paulo (Estadão) e o INSPER patrocinaram o quarto Fórum Temático, dessa vez sobre o tema da Crise da Saúde no Brasil, altamente decantada nas avaliações realizadas pela população sobre o setor. As discussões, além de farto material sobre o tema, foram divulgadas na última sexta-feira, dia 18 de julho, no Jornal O Estado de São Paulo. Para esta edição do Estadão, escrevi um artigo com o título: SUS Precisa de Outro Tipo de Gestão, publicada na página h2 (Caderno Especial). Este artigo é uma versão resumida do documento que agora publico na íntegra nesta edição do Blog Monitor de Saúde.
Introdução
Em 2014 o SUS completa 26 anos de funcionamento. Iniciando-se com a Constituição de 1988, tem sido uma das maiores políticas públicas brasileiras de inclusão social. Mudou o conceito de direito à saúde, tornando seu acesso, pelo menos na letra da lei, universal e gratuito para todos os brasileiros. Protegeu, dessa forma, aos indigentes e famílias inseridas no mercado informal de trabalho, que antes não tinham acesso aos serviços públicos de saúde da Previdência Social. Mudou a forma de organização dos serviços de saúde, aumentando a oferta de atenção primária e iniciando um processo regulado de acesso aos serviços de maior complexidade. Proporcionou uma rápida melhoria nos indicadores básicos de saúde da população brasileira, como aqueles associados aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Mas a construção do SUS, longe de ser um processo fácil, teve muitos problemas e continua tendo alguns. Sua implementação tem sido lenta e apresenta algumas vezes retrocessos.
Os primeiros anos do SUS (1988-1994)
Durante seus primeiros anos (1988-1994), as dificuldades de implementação do SUS derivaram da instabilidade econômica (hiper-inflação, crises e desordem nas finanças públicas) e da ineficiência e morosidade em organizar e estruturar o funcionamento do sistema pela falta de financiamento. Entre 1989 e 1994, os gastos federais com saúde se reduziram a uma taxa média anual de 11,5% ao ano, num contexto onde o crescimento do PIB foi de apenas 0,2% ao ano. Mesmo assim foram dados os primeiros passos institucionais, como a transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde e se definiram critérios para a transferência de estabelecimentos de saúde do Governo Federal aos Estados e Municípios, bem como as transferências federais de recursos para as esferas locais.
O Grande Salto para a Implementação do SUS (1995-2002)
A situação melhora entre 1994 e 2002. Esta foi a fase de maior progresso relativo. No rastro da estabilização econômica, começa a ser mais fácil o ordenamento de políticas para o SUS. Entre elas se pode elencar os programas de agentes comunitários de saúde e de saúde da familia (PACS-PSF); a definição de recursos capitados para o financiamento da atenção primária, (como o Piso de Assistência Básica - PAB), a descentralização de políticas de saúde e a transferência de hospitais federais para os Estados; a definição de um modelo de gestão autônoma para os hospitais públicos para aumentar sua eficiência (como as Organizações Sociais de Saúde - OSS); a definição de políticas para a regulação de bens, produtos, serviços e tecnologias de saúde (com a criação da Agência Nacional de Vigilância de Saúde - ANVISA), a definição de uma estratégia para a estabilização das fontes de financiamento do setor (EC29), a melhoria dos sistemas de informação, com a proposta do cartão SUS, a criação de mecanismos de acompanhamento dos gastos públicos setoriais (SIOPS), e a adoção de políticas para atenuar o efeito de fatores de risco na saúde, como foi o caso do controle do tabaco em amb, entre outras.
Do ponto de vista do financiamento, a estabilização econômica possibilitou melhorar financiamento do SUS. Entre 1995 e 2002, os gastos federais com saúde aumentaram 5% ao ano num contexto onde o crescimento anual do PIB foi de 2,3% ao ano. Durante o período seguinte, 2003-2010, o crescimento dos gastos em saúde foi de 5,3% ao ano, num período onde o PIB cresceu a 4% ao ano. Neste sentido, se pode dizer que a razão entre o crescimento anual dos gastos com saúde sobre o crescimento anual do PIB no período 1995-2002 foi de 2,2 enquanto que no período 2003-2010 foi de apenas 1,3.
Além do mais foram criadas soluções para estabilizar o financiamento do setor. Em 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional (EC) 29 que definiu a vinculação dos recursos orçamentários que seriam destinados à saúde pelas três esferas de governo. Estipulou norma transitória determinando que a União deveria destinar para a saúde, no ano 2000, 5% a mais sobre o valor de 1999 e, nos anos seguintes, que esse valor fosse corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os Estados seriam obrigados a destinar 12% do seu orçamento; e os municípios 15%.
A Crise de expectativas do SUS: 2002-2014
Diante de seu rápido crescimento, da visibilidade pública e das promessas associadas ao sistema, o SUS criou muitas expectativas que em certa medida se frustaram. Em 2002, 59% dos brasileiros, de acordo com a pesquisa IBOPE-CNI, aprovavam as políticas de saúde do Governo Federal. Este percentual, de acordo com as mesmas fonte e metodologia de pesquisa, passou para 19% em junho de 2014. Quais os motivos que levaram a essa desaprovação das políticas de saúde pela população? De acordo com as pesquisas IBOPE-CNI foram a demora no atendimento na rede pública; a falta de equipamentos e investimentos de saúde e a falta de médicos e profissionais de saúde. De acordo com as pesquisas, as opiniões são maiores entre os habitantes das Regiões Metropolitanas, onde tem sido menor a oferta de Programas como o de Saúde da Família (PSF).
O PSF, depois de um forte crescimento desde suas origens em 1994, passou a aumentar sua cobertura mais lentamente a partir de 2006, dadas as limitações estruturais dos municípios desassistidos em cumprir os requisitos para receber os recursos federais para instalar o Programa, entre eles a falta de profissionais. Os resultados do Programa Mais Médicos ainda estão para ser conhecidos e podem reverter parcialmente este quadro, mas a realidade até 2012 ainda era bastante precária. Entre 1994 e 2002, a cobertura do PSF passou de 0 a 32%. No entanto, entre 2002 e 2012 passou de 32% a 51%. Cerca da metade dos brasileiros ainda não tem acesso ao programa.
A lenta evolução na cobertura do PSF pode ter reduzido o rítmo melhoria nas condições de saúde. Os indicadores entre 1994-2002, tiveram uma melhora significativa tanto na cobertura de atenção básica como na oferta de serviços em todos os níveis de complexidade e nos resultados básicos. As taxas de mortalidade infantil, por exemplo baixaram de 37,2 para 23,4 por mil nascidos vivos (uma redução de 5,6% ao ano). Entre 2002 e 2011 elas se reduziram a um ritimo ligeiramente menor, de 23,4 para 15,3 por mil nascidos vivos (4,6% ao ano). Em países como o Chile, Costa Rica e Uruguai estas taxas estão abaixo de 10 por mil nascidos vivos. Por outro lado, as taxas de mortalidade materna – outro objetivo de desenvolvimento do milênio – se reduziram muito entre 1990 e 2013, quando passaram de 120 para 60 por 100 mim nascidos vivos. No entanto, a redução da RMM no Brasil, nos anos noventa (3,4% ao ano), foi mais do dobro da que se observa no período 2000-2013 (1,6% ao ano).
Nos últimos anos, tentou-se a implementação de algumas propostas que seriam importantes para a melhorar a organização a qualidade do cuidado, como a criação de redes de saúde, esforços nas áreas de acreditação de estabelecimentos de saúde e a regulação do acesso aos serviços, através da criação de centrais de regulação e processos de referencia e contra-referencia. Alguns Estados e municípios em todo o país, mas principalmente em São Paulo, Minas Gerais, Paraná, tiveram bons resultados nestas áreas, mas faltaram recursos e incentivos do Governo Federal para um avanço efetivo destes processos em todo o território nacional.
O Financiamento da Saúde na Conjuntura Recente
Os gastos totais de saúde no Brasil tem crescido muito nos últimos anos. Entre 2000 e 2010 passaram de 7,2% para 9% do PIB. O gasto público também. Passou de 40% para 47% do gasto total em saúde Mas esse crescimento do gasto público não foi suficiente para cumprir o que está prometido na Constituição de 1988: propiciar uma cobertura de saúde universal, integral e igualitária para todos. Mais da metade dos gastos em saúde no Brasil ainda são privados, sendo pagos por famílias ou por empresas para seus trabalhadores. A participação do gasto público ainda é baixa frente a média dos países da ricos, onde alcança 62% do gasto total. A eficiência no uso do gasto em saúde no Brasil que é muito baixa, conforme demonstra uma pesquisa recente da Bloomberg, onde entre 48 países, medindo a relação entre gastos e resultados em saúde, o Brasil foi considerado um dos menos eficientes.
Para aumentar os gastos, se esperava a regulamentação da EC 29, aprovada no ano 2000. Esta ficou em vigência proviória até 2004, quando deveria ser promulgada Lei Complementar regulando a matéria em definitivo. Mas isso não ocorreu. Após quase uma década, a regulamentação da EC 29 somente voltou a ser discutida em dezembro de 2007, depois que foi derrubada a vigência da Contribuição Social para a Saúde – CSS (Ex CPMF). Somente em em 21 de setembro de 2011, o Projeto de Lei Complementar 306 de 2008, que regulamenta a Emenda Constitucional 29, foi enviado ao Senado, sendo aprovado em 7 de dezembro de 2011 e sancionado pela Presidência da República (Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012).
A Lei 141 define, em seu artigo 5, que "a União aplicará, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior, apurado nos termos desta Lei Complementar, acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual". Na Lei foram vetados, 15 dispositivos do texto aprovado pelo Congresso Nacional, impedir "instabilidade na gestão fiscal e orçamentária" e o retorno da Contribuição Social à Saúde (CSS). Os estados mantiveram a obrigação de investir 12% da arrecadação com impostos e os municípios, 15%.
O grande dilema associado a este processo foi o seguinte: numa época onde o PIB tem tido um crescimento pífio, como os anos 2012-2014, aumentar os recursos para saúde na mesma proporção da variação do PIB não permitirá que os recursos para a saúde cresçam na velocidade que se necessita para completar os direitos constitucionais. Em nome disso, surgiu em 2013 o movimento “Saúde + 10”, cujo objetivo seria garantir que os recursos federais para a saúde representassem pelo menos 10% da Receita Corrente Bruta (RCB) do Governo. Mas este tema ainda se encontra em discussão.
Síntese dos Principais Desafios
A implementação do SUS é um processo ainda por completar. Entre os principais desafios que existem para a implementação do SUS estão os seguintes:
- No âmbito dos direitos, das mudanças culturais e demográficas: Consolidar mecanismos que atendam aos reclamos mais imediatos da população, evitando as filas, melhorando a qualidade e resolvendo os problemas que se apresentam nos estabelecimentos de saúde. É necessário aumentar a qualidade mas também tratar os cidadãos com a dignidade e respeito, criando instâncias para resolver as queixas e avaliar a qualidade e a satisfação dos usuários dos serviços públicos.
- No ámbito do financiamento: Completar o processo que possa garantir, de um lado, um melhor uso dos recursos existentes do SUS, aumentando a eficiência, a fiscalização para reduzir a corrupção e o mau uso e garantido os recursos suficientes para financiar a expansão das necessidades da população.
- No âmbito da Gestão dos Serviços: Estabelecer processos que integrem os serviços, desde a atenção básica aos hospitais, com os serviços auxiliares e a oferta de medicamentos, e estabelecer modelos alternativos de gestão dos serviços, que permitam aumentar a autonomia gerencial, premiar a eficiência e remunerar os estabelecimentos e o pessoal de acordo aos resultados alcançados. Os serviços devem também ser modernizados, a través do uso em massa de tecnologicas de informação e comunicação, que permitam a marcação eletrônica de consultas médicas e a existência de registros eletrônicos que contenham os dados clínicos dos pacientes para acompanhamento com qualidade e para a produção e análise de dados e tendências do setor, como forma de subsidiar os processos de planejamento;
- No âmbito da coordenação do SUS com o Setor Privado: O SUS não é um sistema único, e nem totalmente estatal. Cerca de dois terços dos leitos hospitalares pertencem ao setor não estatal – lucrativo e filantópico – e o SUS não apenas necessita da rede privada (que hoje administra boa parte das organizações sociais em São Paulo, por exemplo) mas também fornece serviços de alta tecnologia para os usuários dos planos de saúde. Portanto, há que aumentar os níveis de coordenação entre o SUS e a saúde suplementar.
Uma Agenda para Mudanças
No âmbito dos direitos, das mundanças culturais e demográficas:
- O SUS deverá articular-se com outras instâncias governamentais e setores para que se possa, não apenas atender as demandas trazidas pelo envelhecimento da população brasileira, que aumenta a morbidade e a mortalidade por doenças crônicas, mas também criar um processo ativo para a prevenção dos fatores de risco que hoje constituem a maior ameaça para a população brasileira, como o tabagismo, alcoholismo, sedentarismo, stress laboral, acidentes de trânsito e violência.
- implantar um Cartão de Saúde, pessoal e intransferível, atribuido a qualquer brasileiro desde seu nascimento para o acesso à rede de saúde (pública ou plano de saúde) mais próxima a sua residência, com um conjunto de direitos, ações, prestações e deveres definidos. A informação relacionada neste cartão conteria a história clínica. O acesso a informação seria restrito ao medico de família e ao indivíduo, mas, uma vez disentificado, propiciaria uma base de dados que permitiria ao Governo, em todos os níveis, conhecer as reais necessidades, demandas, consumo e gastos em saúde, permitindo um melhor planejamento e uma alocação mais eficiente dos recursos no setor. O Cartão-Cidadão de Saúde, além de ser a garantia do acesso e qualidade da saúde para a população, seria o primeiro passo para um efetivo choque de gestão no setor saúde. Por detrás do Cartão de Saúde, haverá um forte investimento público em Tecnologias da Informação (TI) para a gestão dos serviços de saúde, desenvolvendo e implantando centrais de agendamentos dos atendimentos, vinculadas à Atenção Primária, incluindo as internações hospitalares, e a telemedicina, como porta de acesso dos profissionais de saúde nas regiões mais distantes a uma contínua assistência técnica, teleconsultas, tele-monitoramento, avaliação e solução para problemas de diagnóstico e tratamento à distância.
No ámbito do financiamento, se deveria não apenas aumentar os recursos, mas também a eficiencia do setor. Através de:
- Implementar a proposta popular dos 10% da Receita Corrente Bruta da União para o setor saúde, ou política similar, que garanta um crescimento progressivo dos recursos para o setor;
- Melhorar a gestão do setor, com a autonomia de gestão em todos os níveis das redes de saúde, o estabelecimento de contratos de gestão com metas quantitativas e qualitativas de resultados e incentivos à prestação dos serviços, a definição e aplicação de protocolos, padrões de qualidade e processos otimizados para os controles internos e a otimização do modelo assistencial, com incentivos para a desospitalização e a profissionalização do cuidado;
- Criar uma política de remuneração dos provedores e unidades de saúde, associada ao desempenho, com base na qualidade da assistência médica, na informação contínua e padronizada dos processos assistenciais, que remunere não o ato médico, mas o diagnóstico, a patologia ou as linhas de cuidado e que seja uniforme e igualmente aplicavel tanto aos estabelecimentos públicos como aos privados.
No ámbito da gestão dos serviços o novo modelo deverá basear-se
- Na criação de redes assistenciais integradas de saúde, que permitirão o melhor uso possível dos recursos de saúde – públicos, privados e filantrópicos – ao nivel de cada região, gerando um modelo assistencial com foco no paciente, garantindo a continuidade do acesso a todos os níveis da rede de serviços (do médico de família ao hospital), qualificando a rede de serviços e a coordenação do acesso, com respostas adequadas às necessidades do paciente em todos os âmbitos de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação.
- No estabelecimento de uma política efetiva de educação e comunicação pública em saúde, com obrigatoriedade de ser aplicada no setor privado, que garanta a todos a promoção de acões individuais e coletivas, para evitar doenças transmissíveis e não transmissíveis e a prevenção contra os principais fatores de risco a saúde, incluindo aqueles de ordem comportamental, social, econômica, relacionados ao trabalho, às condições de moradia e ao meio ambiente.
- Na universalização do acesso ao Programa de Saúde da Familia: O Brasil não precisa somente de mais médicos. É necessário Fortalecer e extender o Programa Saúde da Família para todo o território nacional, qualificando e ampliando a sua cobertura, incorporando mais profissionais e profissões, estruturando-o como "porta de entrada" do SUS e garantindo que este atenda a todas as necessidades de promoção, prevençaõ e atenção básica da população brasileira.
- No acesso aos serviços de maior complexidade: É necessário garantir o acesso da população aos atendimentos de maior complexidade com especialistas, exames e assistência hospitalar de maneira ágil, incluindo o transporte do deslocamento aos serviços referenciados, e o acesso ao cuidado (inclusive hospitalar) correspondente ao nível de risco do paciente.
- No acesso rápido e oportuno para urgências e emergências: Implantar e implementar redes de atendimentos para as urgências e emergências médicas, atualmente insuficientes e causadoras de grandes sofrimentos pela população, além da necessária ampliação do número de leitos de UTI's e atendimento digno nos pronto-socorros.
- Em ir além da farmácia popular: Aperfeiçoar as estratégias existentes e integrar a rede de assistência farmacêutica com todos os níveis de serviços de saúde, a través do cartão cidadão da saúde, de forma a garantir, por exemplo, as medicações de uso contínuo para todos os pacientes, incluindo os portadores de doenças crônicas, como a diabetes, hipertensão e alto colesterol.
- Em estimular políticas justas de remuneração dos profissionais de saúde, vinculadas à qualidade e ao desempenho assistencial, ao desenvolvimento de carreiras para as profissiões de saúde e a melhoria da formação, distribuição e produtividade dos recursos humanos setoriais.
- Em estimular uma melhor distribuição regional de profissionais de saúde e identificar os déficits de profissionais nos setores públicos e privados de saúde, tanto ao nivel regional como local, através de incentivos econômicos e condições de trabalho adequadas e gratificantes, estimulando a qualidade e o aperfeiçoameno contínuo dos profissionais, assim como sua contínua recertificação profissional.
No ámbito da coordenação entre o SUS e o Setor Privado, se deveria reduzir as grandes reclamações da população usuária dos planos de saúde que representa 25% da população brasileira, com elevado número de insatisfações e com uma grande desigualdade no acesso e qualidade dos planos. Tal processo ocorreria a partir de:
- Fortalecer, modernizar e profissionalizar a Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para dar maior garantia e homogeneidade aos direitos dos usuários dos planos de saúde, melhorar as ferramentas de avaliação e monitoramento da qualidade do setor, melhorar o nivel de informação para que as empresas e familias possam escolher a melhor operadora que cuidará de seus planos individuais ou coletivos;
- Identificar oportunidades de colaboração e investimento, desenvolver parcerias público-privadas com compartilhamento de riscos operacionais e financeiros e para estimular os aumentos de produtividade e ganhos de eficiencia, estabelecendo critérios para a qualificação dos prestadores e viabilizando o intercâmbio e troca de informações.
- Aumentar a equidade entre os que tem e os que não tem planos de saúde e reduzir, através das redes assistenciais integradas, a disparidade nos níveis de atenção entre os que detém planos de saúde e os usuários do SUS, acabando progressivamente com a dupla ou tripla cidadania no acesso a saúde dos brasileiros.
- Fortalecer a participação social, através de mecanismos de controle e de avaliação da satisfação dos usuários do SUS e dos planos de saúde, e de processos participativos representativos para que a gestão da saúde use, de forma integrada, a voz dos usuários para avançar e para corrigir os problemas detectados no sistema.
