Em termos da evolução da política pública, a "comunidade política de saúde" falhou no planejamento em saúde, falhou em criar um critério de rankeamento hospitalar, falhou em definir necessidades, e não conseguiu fazer nada sobre o cuidado não-compensada.
Não apenas tinha falhado, mas gasto fortunas e vidas no processo.
Em seguida, as mesmas pessoas voltaram sua atenção para os não-segurados. Quero dizer, literalmente, as mesmas pessoas. As pessoas que foram incapazes de dizer que tipo de instalações devem ser construídas ou o quanto cobrar por seus serviços decidiu que poderia reorganizar o negócio de seguros. Você acha?
Isso abriu um mundo inteiramente novo para eles. De repente, eles tiveram que aprender um pouco dessa linguagem de seguros para que eles pudessem soar como que sabia o que estava falando. De repente, acadêmicos de política de saúde estavam zumbindo com a terminologia como risk pool e "seleção adversa." Infelizmente, eles não conseguem compreender o significado dos termos.
Pegue risk pool. Essa elite política de saúde usa a expressão "grupo de risco" de duas maneiras contraditórias. Ambas estão erradas.
Primeiro, eles pensam nisso como uma piscina gigante de dinheiro sem alocação em que todo mundo contribui, e retira-se a partir de quando eles têm uma necessidade. Eles vêem isso como impostos. Todo mundo paga impostos, que pode então ser razoavelmente alocado com base na necessidade de cada pessoa (e ao capricho do governo.) Algumas pessoas vão ter um monte de necessidades, outros nem tanto, por isso precisamos de muitas e muitas pessoas que contribuem para a piscina de forma que nenhuma pessoa vai ter que pagar muito. Maior a piscina, melhor.
A outra forma que eles usam é para defender o empregador na cobertura de seguro de saúde individual. Cobertura paga pelo empregador é melhor, eles acham que, porque aumenta o pool de pessoas e diminui o risco.
Vamos começar com o primeiro - a piscina gigante de dinheiro. Esse entendimento coloca a ênfase na piscina e ignora "risco." Isso leva a uma "tragédia dos comuns", fenômeno no qual cada membro da piscina tenta agarrar o máximo que puder antes que se esgote.
A ênfase deve ser em "risco". O que está sendo agrupado é o risco de uma perda, um evento adverso. A questão não é ter uma piscina gigante de dinheiro, mas um grupo de pessoas (riscos) grande o suficiente para cobrir as perdas esperadas. Um risco é (e deve ser) uma incerteza. Ninguém pode saber de antemão que irá incorrer em uma perda, ou quando isso vai acontecer. Mas é possível calcular a probabilidade de perdas para um grande grupo de pessoas, e dividir essa probabilidade pelo número de pessoas abrangidas para determinar o quanto cada um deve pagar para cobrir essas perdas.
Cada membro individual do grupo pode ter uma probabilidade maior ou menor de incorrer em uma perda e, idealmente, haverá uma mistura de pessoas para equilibrar as probabilidades. A maioria dos seguros irá avaliar o risco de cada membro e ajustar o prémio para refletir um risco maior ou menor. Obviamente estes reajustes tarifários não levam em conta toda a variação em risco ou não haveria nenhum ponto em ter o seguro. A maioria dos membros da piscina vai pagar muito mais do que eles vão recolher em benefícios, mas estão dispostos a fazer esse pagamento "em caso de" algo de ruim acontecer. Mesmo com todo o dinheiro que gastamos, nós preferiríamos nunca ter que recorrer dele. É muito melhor nunca estar em um acidente de trânsito ou ter a sua casa queimada, independentemente de quanto você paga pelo seguro.
Importante, neste cenário não há piscina de dinheiro alocado. Cada dólar está contratualmente obrigado a pagar por uma perda. Temos um contrato com a companhia de seguros que pagará US $ prêmio Y para obter benefício de US $ X, no caso de uma perda.
Agora, para um grupo de risco é necessário um mínimo de inscritos para ser eficaz, mas simplesmente não é verdade que quanto maior a piscina, melhor. Atuários geralmente definem o número mínimo de 25 mil vidas cobertas e colocam o número ideal de cerca de 60.000. Veja, por exemplo, de Elinor Hall, o "MediCal Managed Care Models Context Considerations" de 24 de Março de 2006.
Este número fornece todas as vantagens da partilha de riscos que são possíveis. Pode haver algumas economias de escala superiores a esse número, mas estes também são limitados. Um estudo do Banco Mundial constatou que a eficiência de qualquer seguro de saúde tem um pico em algum determinado número de "riscos" na piscina e limites da eficiência gerencial. (Veja gráfico).
Isto traz outro uso do termo que os decisores políticos têm utilizado - "risk pool", dizendo que os empregadores são bons veículos para a cobertura de seguro.
Não, eles não são. Empregadores na verdade concentram risco. Um empregador nacional com mais de 25.000 trabalhadores pode ser um pool de risco razoável, mas os empregados de uma loja de impressão de 75 pessoas tendem a ser mais semelhantes entre si em seus riscos do que a população em geral. Eles trabalham no mesmo local, vivem próximos uns dos outros, são de idades semelhantes, renda e educação, e estão expostos aos mesmos perigos ambientais. Além disso, eles expõem uns aos outros para as mesmas doenças.
Para empregadores, pagar o seguro-saúde pode ter alguma eficiência de mercado sobre a cobertura individual, mas é trabalho da companhia de seguros gerenciar o risco, e não do empregador.
Fonte: HealthWorks Collective
