O fim de ano para os planos de saúde médico-hospitalares foi negativo. Só no último trimestre de 2015, o setor perdeu mais de 200 mil usuários. O ano também começou com uma série de decisões da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que impactam diretamente nos custos das operadoras de saúde (OPS), como a cobertura de novos procedimentos, a maior transparência entre usuários e OPS através da criação de um espaço na Internet, e a prestação de informações ágeis ao consumidor, o que obrigará as operadoras a manterem postos presenciais para atendimento.
Para o coordenador de Acreditação para operadoras de planos de saúde do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), José de Lima Valverde Filho, encontrar o equilíbrio entre os custos crescentes e a sustentabilidade do negócio é um dos grandes desafios do setor.
“O impacto das novas tecnologias nos custos da saúde é conhecido e preocupante, principalmente porque essas tecnologias são mal utilizadas e cumulativas a tecnologias anteriores. A melhor maneira de atenuar os impactos financeiros é o uso racional, determinado por protocolos e diretrizes. Se a OPS e sua rede tiverem a capacidade de negociar as condições para uso do cada vez maior rol de procedimentos da ANS, o impacto será menor. A acreditação se preocupa com a viabilidade e equilíbrio financeiro da OPS. Parece que muita gente se esquece de que as OPS precisam ter resultados, isso é fundamental para a sobrevivência de qualquer empresa”, afirma Valverde Filho.
Ainda segundo o especialista, outro fator de difícil solução é o pagamento por volume de serviços. “Se isso não mudar, os custos serão, consciente ou inconscientemente, crescentes e, misturados ao rol de procedimentos, formarão um verdadeiro ‘veneno‘ ao sistema de Saúde Suplementar. Na saúde, até hoje, se fala muito mais em volume, do que em resultado. Um gestor orgulhoso diz quantas mil consultas foram feitas, mas não as resultantes, para os pacientes, dessas consultas”, pontua.
Para as OPS também é cada vez mais fundamental conhecer o perfil nosológico e demográfico de sua carteira e implantar ações que visem à postergação de doenças relacionadas ao envelhecimento ou que mitiguem as consequências das doenças crônicas e degenerativas. Projeções do Fundo de Populações das Nações Unidas estimam que uma em cada 9 pessoas no mundo tenha 60 anos ou mais. Em 2050, essa proporção deve ser de 1 em cada 5 pessoas, havendo mais idosos que crianças no mundo. “É bom lembrar que as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) se associam a outras doenças, criando um espectro nosológico gravíssimo. Portanto, investir em saúde é condição para a sustentabilidade de qualquer sistema de saúde”, ressalta.
Reclamações dos usuários
Além de desenvolver e implantar estratégias para gestão financeira, as OPS precisam estar atentas aos seus canais de comunicação com o usuário para assegurar maior satisfação do consumidor. De acordo com Índice Geral de Reclamações (IGR) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a maior parte das manifestações (32,8%) é de queixas relativas a gerenciamento (autorizações prévias, franquia, coparticipação e outros).
“Boa parte dessas queixas deve-se a problemas de comunicação entre OPS e seus clientes. A comunicação efetiva entre OPS e todos os participantes do seu negócio é um dos focos do processo de acreditação. Em especial, os clientes/consumidores devem estar adequadamente cientes das coberturas, carências e trâmites necessários para autorizações especiais. Disponibilizando um atendimento rápido a esses questionamentos, através de pessoas capacitadas, a OPS diminuirá a possibilidade de reclamações”, orienta Valverde Filho.
Mesmo assim, surgirão dúvidas e questionamentos, uma vez que a expectativa do cliente sempre será focada na sua necessidade imediata. Mesmo que tudo isso seja feito e que a OPS esteja perfeitamente em sintonia com os contratos, leis e regulamentos, a esfera judicial tem sido, cada vez mais acionada e, na maioria das vezes, é favorável aos denunciantes, aponta o coordenador do CBA.
Com a determinação da ANS que impõe às operadoras de saúde a criação de uma área específica em seus sites com informações individualizadas para os consumidores de plano de saúde individual/familiar, empresarial e coletivo por adesão, a partir deste ano, a relação entre a OPS e o usuário pode se tornar mais próxima e transparente.
“Esse é mais um instrumento para que a OPS estabeleça uma boa comunicação com seus clientes/consumidores. A acreditação exige que a comunicação seja monitorada pela OPS, para que ações de melhoria sejam implantadas. Mas a comunicação via portal precisa estar alinhada com as outras formas de comunicação usadas pela OPS. Informações e comunicações díspares aumentarão a possibilidade de conflito”.
