O modelo prospectivo de pagamento é assim chamado em função de que a despesa com saúde é conhecida antes que o procedimento médico ocorra. Exemplos de modelos prospectivos são pagamentos por salário e por capitação. Já no modelo retrospectivo, as despesas de saúde somente são conhecidas após a ocorrência do ato. O modelo fee-for-service, ou seja, pagamento por procedimento é um modelo retrospectivo.
Sob a perspectiva de quem paga a conta, o ideal buscado é o modelo prospectivo. Já sob a perspectiva de quem recebe, pode não ser uma boa ideia, dependendo da maturidade da gestão e do contrato estabelecido.
No entanto, as evidências nos mostram que modelos prospectivos podem levar ao sub-tratamento e a seleção de risco. Por outro lado, o modelo retrospectivo tende às práticas inconsequentes de custos (ROBINSON, 1993).
É exatamente por isso que muitos autores defendem que, independente do modelo, um componente de qualidade deva ser adicionado à remuneração. É o chamado Pagamento Por Performance (P4P).
Por outro lado, quando se discute a implantação dos “pacotes”, assim como se iniciou a discussão a respeito dos Procedimentos Gerenciados Cirúrgicos (PGC) na ANS, se pensa sempre em buscar o modelo prospectivo. Vale ressaltar que os “pacotes” existentes no Brasil são muito diferentes dos modelos chamados de “Bundles” que os americanos estão implantando de forma crescente.
O “pacote” geralmente é construído pela mediana do valor pago pelas operadoras de planos de saúde aos hospitais. Já os “bundles”, são conhecidos como pagamentos baseados em episódios, ou seja, eles oferecem reembolso para todos os serviços necessários a um específico paciente por um tratamento ou condição particular (“Payment Matter: The ROI for payment reform” By Robert Wood Johnson Foundation, Feb 13).
A recente experiência do IHA – Integrated Healthcare Association, na Califórnia, trouxe uma questão interessante. Como o pagamento retrospectivo é a forma mais comum atualmente nos Estados Unidos, ele propõe que os “Bundles” sejam iniciados desta forma, pois facilita muito encargos administrativos e os processos regulatórios existentes. A meu ver, esta observação é perfeitamente válida para a nossa realidade.
Foi discutido por este Instituto que iniciando por esta lógica, favoreceria o desenvolvimento de uma linha de base financeira confiável na qual um valor de pagamento prospectivo poderia ser mais bem negociado no futuro.
As preocupações observadas para iniciar com um modelo prospectivo são as seguintes: o risco assumido pelos prestadores, como seriam aplicadas as taxas de co-participação existentes, se os consumidores deveriam ficar cientes deste novo arranjo, e principalmente, que não conseguiriam medir, num primeiro momento, as dificuldades dos pagadores e dos prestadores na implantação prática disso.
Desta forma, é recomendado que se inicie a construção e aplicação prática dos “Bundles” dentro de um modelo retrospectivo de pagamento, sendo este um passo transitório para o modelo prospectivo.
Enfim, independente do modelo de remuneração escolhido, é fundamental que se tenha um componente ou fator de qualidade associado. O grande objetivo disso é minimizar os efeitos nocivos dos modelos simples de remuneração (i.e. sub-tratamento e seleção de risco por um lado e utilização excessiva por outro). Os indicadores deste fator de qualidade devem ser centrados no paciente, claros e objetivos, relevantes para quem está sendo avaliado, sólidos cientificamente e viáveis de serem gerados.
