Medicina Hospitalar e Hospitalistas

Enquanto o pessoal do Saúde Business recupera postagens antigas, deixo aqui versão modificada daquele que foi meu segundo post anos atrás, após texto de saudação inicial e apresentação do Blog Médico Hospitalista. Um síntese do que são o modelo de Medicina Hospitalar e os tais médicos hospitalistas:

Definição

Para entendermos o modelo em que atuam os hospitalistas, chamado por mim de Medicina Hospitalar (MH), acredito que em 2003, pela primeira vez no Brasil – simples tradução de Hospital Medicine (HM). O termo até então significava "qualquer atividade médico-laboratorial em hospital" –, devemos iniciar revisando um pouco a evolução histórica nos EUA, onde o modelo tem se destacado e, em seguida, discutir suas características e como pode auxiliar nos hospitais brasileiros.

 

O contexto histórico norte-americano

Até poucos anos atrás, a regra era: o mesmo médico que atendia a pessoa no ambulatório ou em casa encarregava-se de cuidar dela também durante uma eventual internação – “passando visita”. Ocorre que inúmeros fatores alteraram gradativamente esta realidade nas enfermarias (já havia acontecido algo parecido nas unidades de terapia intensiva e emergências). Os hospitais e os pacientes foram se tornando progressivamente mais complexos. Os médicos americanos que atuavam na atenção primária e que não atendiam um alto volume de pacientes internados foram perdendo o interesse, principalmente em função de mudança no modelo de remuneração. Os custos do cuidado hospitalar atingiram patamares alarmantes.

Uma maior eficiência, através da redução de custos, tornou-se obrigatória e o tempo de internação precisava ser reduzido. Em 1999, o relatório do Institute of Medicine trouxe à tona a questão dos erros no cuidado à saúde e, a partir dele, o movimento de segurança do paciente e da qualidade assistencial ganhou força. Os gestores começaram a dar-se conta de que precisavam mais dos médicos, ou de pelo menos parte deles, envolvidos no dia-a-dia das organizações, e não somente como visitantes. O modelo tradicional – onde o médico “passa a visita” – foi se mesclando, aos poucos, com o de MH, onde médicos passam a atuar mais dedicados às enfermarias. Três tipos de médicos categorizados de acordo com sua relação com os hospitais foram consolidando-se:

• aqueles com atuação eminentemente ambulatorial;
• os chamados “visitantes importantes”, os sub-especialistas, indispensáveis a medicina moderna;
• os intensivistas, emergencistas e, mais recentemente, estes médicos generalistas que foram “criando raízes” nas enfermarias.

Ao perceber este movimento, em 1996, o pioneiro Robert Wachter cunhou o termo hospitalista (hospitalist) em artigo publicado no New England Journal of Medicine(1). No ano em que foi cunhado o termo, já haviam cerca de 800 profissionais atuando, ainda em processo de aprendizado para lidar com as necessidades do sistema. As competências para lidar com pacientes individualmente aprendiam na faculdade – a incorporação de competências e habilidades para o tal "system approach" ainda representava um desafio. Em 2006, eram 20.000 e hoje são mais do que 40.000 hospitalistas, consolidando esta como a área de atuação médica que mais rapidamente cresceu na história da medicina moderna norte-americana(2) e que mais inovações trouxe à lista de competências e habilidades necessárias para atuação médica em hospitais, levando em conta a atual complexidade destas organizações.

Até 2004, metade dos programas de MH norte-americanos ainda não existiam. Em 2009, a American Hospital Association mostrou que mais da metade dos 4.897 hospitais já empregava hospitalistas e que a grande maioria dos hospitais com mais de 200 leitos possuía programas de MH. No mesmo ano, outro estudo publicado no New England Jounal of Medicine descreveu que a chance de um paciente ser cuidado por hospitalista de 1997 a 2006 aumentou aproximadamente 30%. Valendo-se de dados do Medicare, pesquisadores descobriram ainda que os hospitalistas já respondiam pelo cuidado de mais de um terço dos pacientes internados(3).

 

O modelo Medicina Hospitalar

MH é um modelo com características bem peculiares. Não se trata de plantão clínico ou de uma equipe de apoio clínico e/ou gerencial. Classicamente, um grupo de médicos generalistas assume o cuidado do paciente e a coordenação dos processos assistenciais enquanto ele estiver hospitalizado. O sinergismo da lógica assistencial e da lógica administrativa deve orientar a ação, com foco no paciente e na eficiência dos serviços. Esse modelo pode reduzir, em média, o tempo de internação dos pacientes em 12% e os custos em 13%.

Os hospitalistas são, então, médicos generalistas que conduzem o cuidado clínico de pacientes e coordenam equipes multidisciplinares, que recebem pacientes encaminhados pelos médicos da atenção primária e eventualmente de sub-especialistas e os reencaminha ao colega ao final da internação. A quebra de continuidade entre o hospital e o ambulatório é obviamente uma consequência do modelo, potencialmente pode trazer problemas, e, por isso, precisa ser bem trabalhada.

Atualmente, praticamente todos os melhores hospitais dos EUA – clínicas Mayo e Cleveland, hospitais de ensino da Harvard (Brigham and Women’s e Beth Israel Deaconess) e os hospitais das Universidades da Califórnia e Chicago, entre outros – adotaram a MH. A maior parte das seguradoras e planos de saúde dos EUA – Humana, Kaiser, Aetna, PacifiCare, Cigna – apoiam o modelo. O encaminhamento de pacientes costuma ser voluntário.

As organizações de hospitalistas – Society of Hospital Medicine nos EUA, e o movimento por mim alavancado no Brasil(4) – têm se posicionado contra a direcionamento compulsório de pacientes para hospitalistas. Médicos que queiram podem seguir internando no modelo tradicional.

Há evidências de que o modelo de MH melhora a gestão de corpo clínico, facilita o trabalho em equipe, a comunicação e os rounds interdisciplinares, favorecendo a aplicação de rotinas e padrões de melhores práticas, evitando fragmentação intra-hospitalar, garantindo um “fio condutor” em etapa tão crítica. O movimento de qualidade e segurança dentro das organizações hospitalares norte-americanas tem avançado umbilicalmente ligado ao fortalecimento deste modelo e a valorização de quem nele atua (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12).

Referências Bibliográficas

1. Wachter RM, Goldman L. The emerging role of “hospitalists” in the American health care system. N Engl J Med 1996; 335:514-7.
2. Society of Hospital Medicine
3. Kuo YF, Sharma G, Freeman JL, et al. Growth in the care of older patients by hospitalists in the United States. N Engl J Med. 2009 Mar 12;360(11):1102-12.
4. Brazil Blossoms: Hospital medicine gains ground in South America. The Hospitalist, March 2007 http://www.the-hospitalist.org/details/article/240537/ Brazil_Blossoms.html
5. Davis KM, Koch KE, Harvey JK, et al. Effects of hospitalists on cost, outcomes, and patient satisfaction in a rural health system. Am J Med. 2000 Jun 1;108(8):621-6.
6. Auerbach AD, Wachter RM, Katz P, et al. Implementation of a voluntary hospitalist service at a community teaching hospital: Improved clinical efficiency and patient outcomes. Ann Intern Med 2002; 137:859-65.
7. Meltzer D, Manning WG, Morrison J, et al. Effects of physician experience on costs and outcomes on an academic general medicine service; results of a trial of hospitalists. Ann Intern Med 2002; 137:866-74.
8. Roytman MM, Thomas SM, Jiang CS. Comparison of practice patterns of hospitalists and community physicians in the care of patients with congestive heart failure. J Hosp Med 2008; 3:35-41.
9. Huddleston JM, Long KH, Naessens JM, et al. Medical and surgical comanagement after elective hip arthoplasty. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141;28-38.
10. Lindenauer PK, Rothberg MB, Pekow PS, et al. Outcomes of care by hospitalists, general internists, and family physicians. N Engl J Med. 2007 Dec 20;357(25):2589-600.
11. Roytman MM, Thomas SM, Jiang CS. Comparison of practice patterns of hospitalists and community physicians in the care of patients with congestive heart failure. J Hosp Med. 2008 Jan;3(1):35-41.
12. Lundberg S, Balingit P, Wali S, et al. Cost-effectiveness of a hospitalist service in a public teaching hospital. Acad Med. 2010 Aug;85(8):1312-5.