Com a saúde pública cada vez mais sob os holofotes, 2 fatos protagonizam a mídia nas últimas semanas: o profundo caos no Rio de Janeiro e a aparente normalidade em São Paulo.
Primeiro é preciso combinar que não vai aqui nenhum elogio à saúde pública de São Paulo – o que estou comentando é que os problemas em São Paulo não se agravaram com a mesma intensidade da crise financeira, e nem com a mesma amplitude que ocorreu no Rio de Janeiro.
Os fatos mais relevantes discutidos nas últimas semanas (são fatos):
A Rede Estadual de Saúde do Rio de Janeiro chegou ao ponto de depender de empréstimo de recursos do Governo Municipal para não fechar as portas definitivamente;
Os números demonstram que cerca de 40% dos atendimentos de alta complexidade do SUS no Brasil são realizados no Estado de São Paulo. E o Estado de São Paulo não tem 40% da população brasileira, não recebe 40% do repasse total do SUS e nem representa 40% da rede de atenção de alta complexidade do SUS.
Vou comentar alguns fatores que ajudam a explicar a diferença entre o São Paulo e Rio de Janeiro.
1º- Esforço do Governo Paulista em reservar uma parte dos seus recursos para melhorar a gestão e não só destinar recursos para equipamentos e insumos essencialmente assistenciais. Prova disso é o projeto de implantação de um sistema informatizado único que tem como principal objetivo mudar os processos (o S4SP).
Quantas vezes vemos políticos dizendo “quando assumir vou promover um choque de gestão e colocar pessoas mais capacitadas para isso ou aquilo”. Isso não funciona. Qualidade parte da premissa que se deve melhorar os processos, e fazer com que as pessoas se adaptem e/ou se capacitem neles.
Quando os processos são mais transparentes e estão sob controle temos melhor visibilidade do empenho de recursos, dos desperdícios, da produção e da produtividade. Assim é possível planejar de forma mais adequada e fiscalizar de forma mais eficaz. Um professor famoso, que todos admiramos, sempre diz: “sem informação não há gestão”.
Pode ser que exista, mas não tenho conhecimento deste foco de gestão da saúde no Rio de Janeiro.
2º- Em São Paulo existe menos "contratualização" com o SUS do que no Rio de Janeiro.
Este ponto é polêmico e sou pessoalmente muito criticado pelo meu posicionamento a respeito: a "contratualização" funciona na teoria, mas não funciona na prática porque sempre será vulnerável aos “descaminhos políticos”.
Hospitais devem ser remunerados com base no que produzem, e a produção deve ser detalhadamente medida segundo as contas que apresenta. Mesmo que isso dê trabalho (e dá), somente apresentando contas detalhadas e sendo remunerado a partir delas é que se tem controle real dos recursos empenhados. Se você estabelece uma meta de atendimento e remunera o hospital “através de uma mesada”, primeiro elimina a possibilidade de aferir adequadamente se ele está gastando mais do que deveria, e segundo, a discussão do “valor da mesada” em relação à demanda real vai depender da afinidade política do gestor (ou da instituição do governo a que está vinculado) com o comando do SUS. Uma discussão que deve ser estritamente técnica se perde em “interesses partidários”. Neste cenário eu nunca aposto em quem ganha porque nunca se sabe, mas aposto com certeza em quem perde: sempre o hospital.
Na prática a "contratualização" resulta em limitação de atendimento: acabou a mesada... Ela não está refletindo o aumento da inflação... Vai faltar dinheiro para a despesa fixa... Então vamos limitar a despesa variável – não tem mágica!
O Governo de São Paulo tem tanta certeza que é necessário controlar e apresentar o centavo de cada conta apresentada para o SUS que uma das principais metas do projeto de implantação do sistema é a informatização das AIH’s, BPA’s e RAAS’s. Com isso ele passa o recado aos gestores hospitalares que tão importante quanto atender o paciente e o prontuário eletrônico, é o controle do empenho de recursos que financia o sistema.
No Rio a "contratualização" é muito mais frequente que em São Paulo, e é evidente que ele está sofrendo com isso.
3º- O Governo Municipal de São Paulo não inaugurou tantos hospitais quanto havia prometido na campanha – graças a Deus!
Não importa se existe viés na decisão: se faltou recurso, se houve erro de avaliação... O que importa é que ele não despejou no sistema mais “um monte de elefantes brancos bonitinhos” que não contribuem efetivamente para o sistema.
O que importa e que temos que comemorar é que ele acertou ao não inaugurar!
Quando ouvimos um candidato à prefeito, ao governo, ou à presidência discursar que vai inaugurar mais X hospitais para ganhar voto (não o meu) só temos a certeza de uma coisa: ele está errando na essência – errando no atacado e não no varejo.
Saúde Pública só é efetiva quando os equipamentos públicos municipais, estaduais e federais funcionam de forma integrada e hierarquizada: atenção primária no município, e terciária no estado.
Saúde Pública não é Saúde Privada, onde um investidor monta um hospital e corre atrás de pacientes para aumentar sua receita, e se tiver “over book” melhor. Tive a oportunidade de participar de alguns projetos de aumento de receita em hospitais privados e aprendi o quanto o hospital privado necessita “ser predador para não virar caça”.
A lógica do sistema público é diferente: “over book” significa gente desassistida, agonizando, morrendo – o gestor hospitalar público tende a correr do paciente “como o diabo foge da cruz”.
Por pior que possa ser o relacionamento entre os partidos do Governo e Município de São Paulo, sou testemunha de diversos casos de cooperação e integração de efetivo sucesso. Sou testemunha desta integração entre Governo e outros Municípios do Estado também – não ouvi falar: conheço pessoalmente, estive neles e “vi com meus próprios olhos”.
Por exemplo: o maior ambulatório de especialidades da América Latina (em São Paulo) compartilha no mesmo gigantesco espaço físico serviços municipais, estaduais e federais em convênios com centros de excelência – o paciente inicia o atendimento em um serviço e vai sendo encaminhado para outros sem mesmo perceber o que está acontecendo. Infelizmente ele não é o que se pode chamar de “caso de sucesso de gestão interna”, mas é um equipamento vital para a saúde pública e integra “faunas e floras de naturezas muito diferentes”.
Pode ser que exista, mas não conheço casos de sucesso deste tipo no Rio. As instituições municipais, estaduais e federais no Rio são muito herméticas.
Gostaria de finalizar reforçando que não passa pela minha mente dizer que a saúde pública em São Paulo é maravilhosa – nem digo que é boa, quanto mais maravilhosa!
O que me permito afirmar é que o foco na gestão é benéfico e imprescindível, e que a "contratualização" é maléfica, a ponto de dificultar a gestão.
E me permito afirmar também que nenhum “candidato a coisa alguma” parece ter aprendido com os meus professores que saúde não se resolve por decreto – enquanto não houver integração efetiva entre as instâncias de governo o SUS vai continuar “ao Deus dará”.
