Além de vivermos em um país com uma alta carga tributária, temos visto ainda o constante aumento de impostos. O Ministério da Saúde anunciou recentemente cortes de repasses - e mesmo antes disso era comum a queixa de que o dinheiro era insuficiente para o SUS - o que retoma as discussões acerca de arrecadações para a saúde. Deve ser criado um novo imposto específico? Deve-se aumentar a fatia da saúde nas taxas e impostos já existentes?
A arrecadação de impostos pelo governo é a maior fonte de dinheiro disponível para o financiamento e expansão dos sistemas de saúde em muitos países, chegando a representar 65% da receita total dos governos de países de baixa e média renda. Nesses países, entre os quais o Brasil se inclui, qual a relação entre a arrecadação de impostos e os gastos em saúde?
Um estudo publicado no periódico The Lancet revela que e receita de impostos é o maior determinante estatístico de progresso para a cobertura universal de saúde. Cada U$100 per capta por ano de receitas adicionais corresponde a uma aumento no gasto público com saúde de U$ 9,86 (veja gráfico abaixo). Entretanto, essa associação varia conforme o tipo de imposto: é mais forte para impostos sobre ganhos de capital, lucros e renda, e mais fraca para os sobre consumo de bens e serviços.
Gráfico 1 - Associação entre arrecadação de impostos e gastos públicos em saúde em países de baixa e média renda em 2009
Fonte: World Bank Indicators. Arrecadação de impostos e gastos públicos em saúde estão ajustados para inflação e poder de compra. PPP = paridade de poder de compra.
Por mais que existam diversos tipos de impostos (sobre lucros das empresas, ganhos de capital, lucros, renda e consumo), desde 1990 o maior crescimento de arrecadação tem sido nos impostos de consumo. Impostos sobre os produtos alimentares básicos e serviços de cuidados de saúde acabam aumentando o preço final do produto/serviço, reduzindo assim a utilização. Isso nos deixa na seguinte encruzilhada: embora o aumento de impostos em geral (de renda, consumo, ou ambos) poderia expandir a cobertura de saúde por aumentar a arrecadação, os impostos sobre consumo reduzem o acesso à nutrição e de cuidados de saúde para os mais pobres.
Isso significa que, em países que arrecadam até U$1000 per capita por ano, um incremento de U$100 por ano aumenta substancialmente a proporção de partos assistidos por um profissional especializado em 6,74%, enquanto que o aumento dos impostos de consumo (que acaba reduzindo a capacidade dos mais pobres pagarem por bens essenciais) está associada a uma elevação dos índices de mortalidade pós-neonatal, infantil e em menores de cinco anos.
Ainda segundo os autores, o aumento dos impostos é essencial para oferecer cobertura integral, particularmente nos países onde a carga tributária é baixa, focando naqueles sobre ganho de capital, mas é necessário tomar cuidado com os efeitos adversos observados nos países com altos impostos sobre bens de consumo.
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O estudo foi realizado utilizando dados do Banco Mundial, que classifica os impostos em 3 grandes grupos:
- Impostos sobre renda, lucros e ganhos de capital: são cobrados sobre o lucro líquido real ou presumido de indivíduos, sobre os lucros das corporações e empresas, e sobre ganhos de capital, quer realizados ou não, em terras, em valores mobiliários e outros ativos;
- Impostos sobre bens e serviços: incluem as vendas gerais e volume de negócios, impostos especiais de consumo sobre os produtos, impostos sobre os serviços, os impostos sobre a utilização de bens ou propriedade, impostos sobre a extração e produção de minerais, e os lucros dos monopólios fiscais;
- Outras taxas: incluem folha de pagamento ou de trabalho, impostos do empregador, impostos sobre a propriedade e impostos não imputáveis a outras categorias, tais como sanções em caso de atraso no pagamento ou não pagamento de impostos.
