Pegando carona no último post, e nas conversas que surgiram a partir dele com os amigos (e inimigos) ... Prontuário Eletrônico, Certificação da Qualidade, Gestão de Processos Assistenciais, Padronização de Registros, Comissão de Prontuário e até SAME – tudo isso é muito importante para melhorar a qualidade do prontuário do paciente.
Mas algumas décadas de experiência na área da saúde me permitem cometer o que algumas pessoas podem achar “heresia”: o que faz o prontuário realmente melhorar é a “dor no bolso”. Só se doer no bolso todos que estão envolvidos realmente se dispõem a melhorar a qualidade – se “não doer no bolso” o prontuário “fica bonitinho”, “organizadinho”, “completinho” ... mas continua sendo “show de horror”.
Prontuário Eletrônico e Certificação da Qualidade agem na causa do problema, por isso são tão importantes, mas as causas são muitas, e estes dois importantes instrumentos de gestão sucumbem ao “lado negro da força do Darth Vader”. A auditoria de contas hospitalares age no efeito: prontuário mal feito tem como sintoma “bolso vazio”, ou sendo a base da glosa, ou pior, não deixando que o hospital tenha ideia do que deixou de faturar!
Para defender a tese vou me permitir citar passagens da minha acarreia profissional e acadêmica, não para me gabar, mas para demonstrar que a defesa tem como base fatos e não opinião baseada no que “as pessoas falam a respeito”.
Sobre Prontuário Eletrônico vou me permitir não comentar, porque o último post ilustra que ele é uma ferramenta fantástica, mas não é utilizado como deveria.
Sobre Certificação da Qualidade, Gestão de Processos e Padronização de Registros. Atuo em projetos de certificação da qualidade desde 1990. Muito antes da área da saúde descobrir o que significava “joint comission” tive a oportunidade de atuar em projetos ISO, e depois vim participar em projetos de certificação “Joint”, “ONA” e também “ISO" na área da saúde. Um dos modelos que desenvolvi para dar aulas de gestão de processos (Modelo GCPP) tem este foco. Pois bem, estou cansado de ver serviços de saúde com milhares de POPs e ROTs especificando como as coisas devem ser feitas, inclusive os registros no prontuário de paciente, que na prática não são seguidos. Em algumas situações fiquei decepcionado ao ver o hospital x e o hospital y ser certificado – se a auditoria de certificação tivesse seguido à risca o manual, a certificação não passaria “nem com reza brava”. Não aqui, porque ainda não estou completamente louco, mas poderia citar mais de 10 casos em que uma auditoria nos prontuários apontaria 80 – 90 % de “não conformidades” relacionadas aos prontuários. É fato: a norma está bonitinha, mas o prontuário “não tem muita intimidade com ela”, e o processo de certificação é bem benevolente. Não critico a benevolência, porque mesmo assim o ganho com a implantação do processo de certificação é imensurável – não estou discutindo aqui as vantagens do processo, apenas afirmando que o fato do hospital ter sido certificado não garante possuir um prontuário adequado. Nas aulas do curso do Modelo GCPP “aparecem” prioritariamente profissionais que atuam nas áreas de qualidade, e quando abrimos a discussão de como as coisas realmente ocorrem na prática, nenhum escapa de contar alguns casos de “arrepiar até a unha do dedo mindinho”: o que mais deixa indignado é constatar que o “caos do prontuário está padronizadinho” nos hospitais, ou seja, está um horror, mas dentro da norma.
Sobre Comissão de Prontuário e SAME. Não sei a origem do termo “me engana que eu gosto”, mas aprendi que serve para falar sobre isso. Não conheço um hospital que afirme que não possui comissão de prontuário, mas também não conheço algum que aposte seu “último dólar furado” que esta comissão na prática realmente resolve aquilo que se propõe. Perdi a conta de vezes que participei como convidado em reuniões de comissão de prontuário, “todo mundo despeja um caminhão de problemas”, é definido um grupo de ações, formalizam atas, programam reuniões com o “baixo e o alto clero”, e na reunião seguinte fica a impressão de que não houve reunião anterior. É fácil entender: na maioria dos hospitais o médico responsável tem coisa muito mais importante para fazer do que chamar a atenção dos colegas, a enfermeira chefe tem coisa mais importante para fazer do que ficar fiscalizando a qualidade dos prontuários e “arrumando encrenca” com os demais profissionais multidisciplinares ... e assim por diante. É imprescindível a existência da comissão de prontuários, mas na prática ela só terá chance de gerar resultados efetivos se um profissional auxiliasse a fiscalizar a ação do outro, porque o prontuário nada mais é do que a comunhão de registros multidisciplinares, ou seja, na teoria uma coleção integrada de registros de profissionais que têm formação, interesse e tempo muito diferentes uns dos outros. São raríssimas as pessoas que possuem alguma estabilidade profissional, financeira ou pessoal para “entrar em rota de colisão com os outros sem medo de perder o emprego”, até porque sabem que a maioria absoluta deles cuida bem do paciente, mesmo que não escreva “direitinho” o que faz!
Que não fique nenhuma dúvida neste ponto: se as coisas são ruins com certificação da qualidade e comissão de prontuários, como seriam se não existissem?
Eu sei a resposta: quando entrei na área da saúde era assim. Demorei a entender como um paciente podia sair vivo de um dos melhores hospitais do Brasil. O antes e o depois do que estamos comentando é mais do que a diferença “da água para o vinho”, mas novamente estou apenas comentando que isso não é fundamental para a melhoria da qualidade do prontuário ... apenas isso!
Então ... quem diria ... vou então defender a auditoria de contas como instrumento de melhoria da qualidade do prontuário. Todos que já tiveram aula comigo sobre o Modelo GFACH (aproveitando para fazer “um jabá”: tem um curso com inscrições abertas agora para o final de julho) sabem o quanto eu lamento que a auditoria de contas exista: é algo que encarece muito o sistema de saúde, é utilizada de forma desleal pelos desleais, pode resultar em piora da qualidade assistencial, é algo absolutamente inútil sob o ponto de vista do foco da área da saúde (cuidar do paciente), mas infelizmente é fundamental sob o aspecto de melhoria da qualidade do prontuário do paciente.
Como atua no órgão mais sensível do corpo humano (o bolso), e é implacável. É tanta a certeza que o prontuário é ruim que as fontes pagadoras estabelecem metas de glosas aos auditores, que não têm dificuldade nenhuma em cumpri-las. Isso é odioso: o auditor não precisa fazer força alguma para glosar as contas, basta ser honesto, e ainda assim tem auditor que gosta de criar caso à toa, sem a menor necessidade.
Recorrendo novamente à minha experiência profissional:
Tive algumas dezenas de hospitais como clientes que não têm auditoria local da fonte pagadora. Na verdade faturam tão mal que nem é necessário glosar as contas, então a operadora não vai ficar gastando dinheiro sem necessidade não é verdade ? Nestes hospitais a qualidade do prontuário é “desesperante”, em gênero, número e grau. Têm casos em que eles têm PEP, e você chega a ver metade dos prontuários sem evolução, só prescrição, isso sem falar na evidência do “Crtl+V e Crtl+V” que padroniza os prontuários da pior forma possível: os registros de prontuário de uma internação cirúrgica “iguaizinhos” aos de uma internação clínica . Os casos em que o PEP não existe, aí é brincadeira: chega a ver formulário de um paciente no prontuário do outro, mas não só um ou outro ... “um monte de um no outro”. Comissão de prontuário existe, está formalmente estabelecida, como manda a norma, mas a última vez que se reuniu foi um pouco antes da última visita do auditor da certificadora da qualidade – e “never more”. Aliás, o médico responsável já saiu do hospital, ainda não foi designado formalmente outro para substituí-lo e isso só vai acontecer às vésperas da nova auditoria da certificadora, com certeza!
Hospital que não sofre “auditoria nazista de contas” deixa os envolvidos em uma zona de conforto irritante – e é claro que o maior prejudicado é o hospital: nenhum dos envolvidos vai perder 1 centavo do seu salário com este cenário “sinistro”.
E tive algumas dezenas de hospitais que se sujeitam às auditorias externas “ávidas em descobrir minhoca em cada cavoucada”. Por pior que possa ser esta relação de “ódio contido” uma consequência fica absolutamente evidente: o prontuário é 1.000 vezes melhor !
O processo de recurso de glosa e/ou de assumir a perda ecoa pelos envolvidos de forma tão negativa e “maçante” que o profissional acaba entendendo que vai perder menos tempo fazendo o que é obrigado pela norma, do que justificando porque não fez. Também perdi a conta do número de reuniões em que um médico entrou numa sala para reclamar que não recebeu seu repasse, e escutou que foi devido a um papel ou um registro no PEP que ele não preencheu ... e após episódios como este, “surpreendentemente” o preenchimento passa a ser feito.
Também não tem aqui nenhuma crítica ao médico, que fique bem claro. Quem assiste estas aulas do Modelo GFACH comigo escuta “repetida e irritantemente” que os sistemas de financiamento (SUS e Saúde Suplementar) criaram um monstro que leva aos profissionais assistenciais uma série de “atividades ridículas”, que encarecem o sistema de saúde, e desvia recursos que poderiam ser melhor utilizados no tratamento dos pacientes, e não na burocracia financeira relacionada às contas. O que estou comentando é que o fato de haver vínculo direto entre a receita e o prontuário faz com que nesta situação ele ganhe em qualidade ... apenas isso.
Ainda recorrendo a experiência prática, tanto é verdade que a qualidade do prontuário está diretamente relacionada à auditoria de contas que basta comparar os prontuários em hospitais privados com os públicos para constatar “sem chance de errar”. Na saúde suplementar onde a “auditoria de contas nazista” é a regra, os prontuários têm qualidade infinitamente superior do que ocorre no SUS, onde a “contratualização e a benevolência da auditoria” reina, especialmente em relação às AIHs.
Não acredita na comparação Saúde Suplementar x SUS ... então pegue a comparação dos prontuários quando o hospital apresenta conta aberta ou pacote. Convido você a observar comigo: quando o hospital apresenta prioritariamente contas em pacote a qualidade do prontuário tende a desaparecer, porque os detalhes dos registros deixam de ser importantes nos processos de formação e auditoria das contas – um pecado!
Também não acredita da questão pacote x conta aberta ... então pegue um hospital de rede que atende pacientes da própria operadora, e pacientes de outras operadoras. Neste cenário as contas da própria operadora são “mal e porcamente fechadas” (quando são), porque não sofrem auditoria, e as demais são rigorosamente fechadas porque o auditor da outra operadora “vem saber do que se trata”. Então compare os prontuários dos pacientes da própria operadora e os prontuários dos pacientes das outras operadoras e me diga se têm a mesma qualidade. Se você me provar que têm eu pago um almoço ok ?
Para as pessoas da minha idade não é muito estranho dizer que as coisas só andam na linha quando você "recebe um pito", e a auditoria da conta nada mais é do que "um pito" na forma como os prontuários são produzidos nos hospitais.
Feita a defesa da tese: você faz isso, faz aquilo, tenta isso, tenta aquilo, mas o prontuário do paciente só ganha em qualidade quando a questão financeira pressiona. Para quem critica a necessidade da auditoria de contas, como eu, é muito duro dizer isso, mas se não tem remédio: viva a auditoria de contas!
